Інформована згода 

на проведення медичного стоматологічного втручання

 /ендодонтичне лікування/ 

Я _______________________________________________________________________________ цим документом підтверджую факт надання усвідомленої згоди на проведення ендодонтичного лікування – лікування кореневих каналів.

Діагноз (заповнюється лікарем): ________________________________________________________

Своїм підписом я підтверджую, що під час консультації «___» ______20__ р. мені, у повністю зрозумілому та доступному вигляді, була надана інформація стосовно стану мого здоров’я, поставленому діагнозу, можливого прогнозу, ризиків і ускладнень, лікування, а також найбільш ефективних для мене методів лікування.

Мені була надана можливість поставити всі питання, що мене цікавили, та отримати на них повні та зрозумілі для мене відповіді.

У мене немає недовіри чи сумнівів щодо кваліфікації та намірів мого лікуючого лікаря та інших медичних працівників товариства. Я погоджую запропонований мені план лікування, зазначений у моїй медичній картці.

Після пояснення лікаря я зрозумів (-ла), що лікування кореневих каналів проводиться з метою збереження зуба, який у іншому випадку підлягає видаленню. Незважаючи на те, що лікування каналів має дуже високий відсоток клінічного успіху, воно також є втручанням в унікальну біологічну систему людини і тому не може мати стовідсоткової гарантії на успіх.

При лікуванні каналів результат не гарантований, однак гарантоване проведення лікування фахівцем відповідної кваліфікації, застосуванням ним якісних матеріалів і інструментів з дотриманням відповідних методик і правил санітарно-епідеміологічного режиму.

Я попереджений (-на) і розумію, що після лікування кореневих каналів буде необхідне обов’язкове відновлення зуба (покриття коронкою чи проведення реставраційних робіт), яке має бути завершено протягом одного місяця, оскільки в протилежному випадку це може призвести до наступного перелікування, відлому або втрати зуба.

При виявленні неякісного попереднього лікування кореневих каналів, з метою збереження зуба та попередження можливих ускладнень, проводиться розпломбування та перелікування кореневих каналів. У разі повторного лікування кореневих каналів відсоток успішності ендодонтичного лікування значно знижується (до 84%). Проходження попередньо запломбованих кореневих каналів вимагає особливої майстерності лікаря, використання спеціального інструментарію та матеріалів, а також додаткових затрат часу.

Лікар роз’яснив мені метод і спосіб виконання запропонованого лікування, перевагу лікування кореневих каналів перед видаленням і наслідки, які можуть настати, якщо даного лікування не проводити.

Наслідками відмови від даного лікування можуть бути:

-  прогресування захворювання;

-  розвиток інфекційних ускладнень;

-  поява або наростання больових відчуттів;

-  утворення кісти;

-  втрата зуба;

-  системні прояви захворювання.

Альтернативними методами лікування є:

-   видалення ураженого зуба (зубів);

-   відсутність лікування як такого.

Мені зрозуміло, що після проведеного лікування кореневих каналів можуть виникнути наступні ускладнення:

-   відчуття дискомфорту після лікування, що може продовжуватись від кількох днів до декількох тижнів, з приводу чого лікар може призначити відповідне медикаментозне лікування, якщо буде вважати з потрібне;

-   набряк ясен в ділянці пролікованого зуба або обличчя після лікування, який може зберігатись протягом кількох днів або більше і потребувати додаткового хірургічного втручання;

-   передчасна втрата зуба внаслідок прогресуючого захворювання пародонту;

-   перфорація стінки кореня під час повторного ендодонтичного лікування, яка може бути закрита спеціальним матеріалом під час проведення процедур;

-   як виключення – під час лікування кореневих каналів, особливо скривлених, можлива поломка інструментів, що може викликати неможливість їх видалення з кореневого каналу, або інструмент може перфорувати стінку кореня. Хоча це відбувається рідко, проте такі ускладнення можуть стати причиною невдачі ендодонтичного лікування та можуть викликати втрату зуба або викликати необхідність застосування інших маніпуляцій;

-   якщо виникає необхідність лікування кореневих каналів зуба, покритого одиночною коронкою, або незнімного протеза, що є опорою, то при забезпеченні доступу до кореневих каналів даного  зуба і його ізоляції кофердамом може відбутися ушкодження ортопедичної конструкції або може виникнути необхідність зняття всієї ортопедичної конструкції (при цьому також можливо її необоротне ушкодження). Також, при спробі зняти ортопедичну конструкцію може відбутись перелом самого зуба, що може привести до його видалення;

-   навіть при успішному завершенні ендодонтичного лікування не можна дати гарантію, що цей зуб не піддається каріозному руйнуванню й перелому в майбутньому.

Я розумію розумію необхідність рентгенологічного контролю якості лікування і зобов’язуюсь приходити на контрольні огляди (за графіком, погодженим з лікарем і записаним в медичній картці).

Я проінформований (-на) про можливі ускладнення під час анестезії та при прийомі анальгетиків і антибіотиків. Я повідомив (-ла) лікуючого лікаря про усі випадки алергії до медикаментозних препаратів у минулому, про алергічні прояви (їх відсутність) в даний час. Я надав (-ла) моєму лікарю всі необхідні та точні дані про своє фізичне та психічне здоров’я.

У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій чи ускладнень під час медичних втручань, я заздалегідь даю згоду на застосування всіх необхідних та можливих заходів з їх усунення, у цьому я повністю покладаюсь на кваліфікацію та сумлінність медичних працівників.У випадку відмови від завершення лікування в товаристві останній не несе відповідальності за подальші результати лікування.

Я даю згоду на фотографування та/або відео зйомку мене до, під час та після лікування. Ці фото- та відеоматеріали є власністю товариства і можуть бути опубліковані в медичній літературі або продемонстровані для медичного навчання. Моє ім’я не повинно бути опубліковано.

Я також погоджуюсь на використання інформації з моєї медичної карти для наукових робіт (у т.ч. і друкованих) без ідентифікації моєї особистості (без посилань на моє прізвище та місце проживання).

Текст цього документу мною прочитано та своїм підписом я повністю погоджуюсь зі всім, що в ньому зазначено. Я розумію, що ця згода є юридичним документом і тягне для мене правові наслідки.

Цей документ є невід’ємною частиною медичної картки пацієнта.

 «___»_______ 20___ р.                                   _____________/_______________________/        (підпис)                                (ПІБ пацієнта) 

Згоду пацієнт прочитав і підписав у моїй присутності 

Лікуючий лікар            _______________________

Інформована згода на стоматологічну допомогу 

Шановний _____________________________________________________________________(прізвище, ім’я, по батькові пацієнта)             

Медичні фахівці ТОВ «Обласна стоматологічна поліклініка» висловлюють Вам подяку за довіру і готові надати кваліфіковану стоматологічну допомогу.            Підписуючи інформовану згоду на стоматологічну допомогу, пацієнт автоматично погоджується з умовами Договору публічної оферти, який діє на території закладу. Ознайомитись з текстом Договору можна в куточку споживача та на офіційному сайті.

1. Запропонований план лікування            

Цей план, розроблений на підставі діагностичних даних, а також Ваших побажань, враховує тільки сплановані втручання і допоможе зберегти Ваше стоматологічне здоров’я.

2. Прогноз лікування

Лікар пояснив мені суть лікування яка є для мене повністю зрозумілою:

 Можливість уточнення діагнозу в процесі лікування.ü  Індивідуальний рекомендований план ортодонтичного лікування та підготовка до нього.
  Можливість корекції плану та технологій ортодонтичного лікування в залежності від ситуації, що склалися в процесі його проведення, про що мене повідомив лікар (особливості росту та розвитку зубощелепової системи у дітей та підлітків, зміна загального стану здоров’я, вагітність та.ін.)
  Можливість продовження термінів лікування у випадку нерегулярного відвідування або невиконання рекомендацій лікаря.
  Можливі негативні наслідки у випадку повної або часткової відмови від рекомендованого плану лікування.
  Можливі ускладнення на різних етапах ортодонтичного лікування в наслідок причин, що не залежать від лікаря:

-  порушення емалі зубів (поява плям, карієсу, підвищення чутливості зубів); запалення ясен (кровоточивість, набряк, гіпертрофія) – внаслідок поганої гігієни порожнини рота, зниження імунітету або змін гормонального фону;

-   надлишкове переміщення, підвищена рухомість зубів, посилення зубоальвеолярних деформацій – внаслідок несвоєчасного відвідування лікаря, відмови від рекомендованого плану лікування або захворювання пародонту;

-   неможливість переміщення зуба – внаслідок горизонтального розміщення зуба в кістці або зрощення кореня зуба з оточуючими його тканинами;

-   рецесія ясен – внаслідок початкових ознак цього процесу до початку лікування;

-   розсмоктування верхівок коренів – внаслідок гормональних порушень, неконтрольованого використання ортодонтичноого апарату;

-   порушення мовної функції – тимчасово, на період ортодонтичного лікування;

-   поломка  апарату та попадання його частин в дихальні шляхи або шлунково-кишковий тракт – внаслідок порушення рекомендацій лікаря, режиму використання апарата (жування грубої та твердої їжі, носіння знімного апарату в басейні та ін.)

-   часткова або повна втрата досягнутого результату – внаслідок недотримання вимог до ретенційного періоду лікування, невиконання рекомендацій ліаря (наприклад, видалення зачатків зубів «мудрості»), несвоєчасне звернення до лікаря при поломці апарату. 

3.     Гарантійні зобов’язання

Лікар проінформував та пояснив мені інформацію про гарантії і я повністю її розумію.

4.     Зі своїми правами як пацієнт ознайомлений

З правилами прийому пацієнтів у ТОВ «Обласна стоматологічна поліклініка» ознайомлений, зобов’язуюсь їх виконувати і надавати повну інформацію лікарю щодо стану свого здоров’я.Зі мною узгоджені:
  методи та матеріали, що будуть використовуватися в процесі лікування;
  строки проведення лікування
  вартість окремих процедур (етапів) та лікування в цілому. При цьому мені відомо, що в процесі лікування вартість може змінюватись у зв’язку з обставинами, які важко передбачити. Лікар попередить мене про збільшення вартості та пояснить це.

Після детального розгляду плану обстеження та лікування, ознайомлення зі згодою та вартістю я добровільно і свідомо даю згоду на лікування. Для успішного результату лікування я беру на себе зобов’язання виконувати усі вимоги лікаря до мене як до пацієнта. Я не матиму претензій щодо оплати проведених втручань відповідно до наряду. 

Підпис пацієнта                                                           Підпис лікаря                                             

Підпис платника                                  

Дата
                                                                   

Інформована згода на стоматологічну допомогу             Шановний _____________________________________________________________________(прізвище, ім’я, по батькові пацієнта)            Медичні фахівці ТОВ «Обласна стоматологічна поліклініка» висловлюють Вам подяку за довіру і готові надати кваліфіковану стоматологічну допомогу.            Підписуючи інформовану згоду на стоматологічну допомогу, пацієнт автоматично погоджується з умовами Договору публічної оферти, який діє на території закладу. Ознайомитись з текстом Договору можна в куточку споживачата на офіційному сайті. 1. Запропонований план лікування            Цей план, розроблений на підставі діагностичних даних, а також Ваших побажань, враховує тільки сплановані втручання і допоможе зберегти Ваше стоматологічне здоров’я. 2. Прогноз лікування            Свою згоду із запропонованим планом лікування Ви засвідчуєте підписом. У випадку вибору іншого плану лікування, який не відповідає стандартам лікування, Ви підписуєте окремий документ про відмову поліклініки щодо гарантійних зобов’язань.            У процесі лікування можливі зміни, які не включені до запропонованого плану і не вказані в окремих документах, але можуть виникнути під час лікування (наприклад, необхідність ендодонтичного лікування при надто глибоких каріозних порожнинах або препарування зубів з неушкодженою пульпою під різні види косметичних незнімних протезів) і збільшити вартість лікування. 3. Гарантійні зобов’язання3.1. Лікування карієсу молочних зубівГарантія надається на пломбу строком на 6 місяців у разі випадіння пломби її відновлення проводиться безкоштовно, пацієнт оплачує тільки за стерильний набір. Гарантія надається за умови дотримання рекомендацій лікаря та при правильному догляді за порожниною рота. Якщо протягом року скол відновленого зуба відбувся по необережності (падіння дитини, травма) або внаслідок неправильного ставлення до зубів (розкушування горіхів, льодяників та сторонніх предметів), то пацієнт сплачує кошти за роботу у повному обсязі; при нестабільному психоемоційному стані дитини (плач, неможливість спокійно сидіти, недостатнє відкриття рота), який не дає змоги ізолювати зуб під час лікування гарантія на роботу не дається.3.2. Лікування пульпіту, періодонтиту молочних зубівГарантія надається лише на пломбу строком 6 місяців (за умови дотримання вимог, зазначених у п.3.1.)При лікуванні пульпіту, періодонтиту молочних зубів можливе загострення хронічних запальних процесів! Єдиною умовою того, що зуб з пульпітом, періодонтитом з часом не буде турбувати, це тільки видалення зуба. Якщо батьки погоджуються на лікування таких зубів, то вони мають усвідомлювати про можливе загострення.3.3. Лікування карієсу постійних зубів у дітей та дорослих Гарантія надається на пломбу строком на 1 рік після початку лікування при регулярному дотриманні належної гігієни порожнини рота і виконанні рекомендацій лікуючого лікаря. У випадку появи ускладнень – пульпіту і періодонтиту зубів, які виникають внаслідок несвоєчасного поновлення пломби при її випадінні, лікування ускладнень проводиться за рахунок пацієнта.  4.Зі своїми правами як пацієнт ознайомлений            З правилами прийому пацієнтів у ТОВ «Обласна стоматологічна поліклініка» ознайомлений, зобов’язуюсь їх виконувати і надавати повну інформацію лікарю щодо стану свого здоров’я.            Після детального розгляду плану обстеження та лікування, ознайомлення зі згодою та вартістю я добровільно і свідомо даю згоду на лікування. Для успішного результату лікування я беру на себе зобов’язання виконувати усі вимоги лікаря до мене як до пацієнта. Я не матиму претензій щодо оплати проведених втручань відповідно до наряду. Підпис пацієнта                                                   Підпис лікаря                                            Підпис платника                          Дата                   

Інформована згода на стоматологічну допомогу              Шановний _____________________________________________________________________(прізвище, ім’я, по батькові пацієнта)             Медичні фахівці ТОВ «Обласна стоматологічна поліклініка» висловлюють Вам подяку за довіру і готові надати кваліфіковану стоматологічну допомогу.            Підписуючи інформовану згоду на стоматологічну допомогу, пацієнт автоматично погоджується з умовами Договору публічної оферти, який діє на території закладу. Ознайомитись з текстом Договору можна в куточку споживача та на офіційному сайті 1. Запропонований план лікування            Цей план, розроблений на підставі діагностичних даних, а також Ваших побажань, враховує тільки сплановані втручання і допоможе зберегти Ваше стоматологічне здоров’я. під час протезування можуть виникнути непередбачені ситуації, що вимагатимуть додаткових втручань, які збільшать вартість лікування.2. Прогноз лікування.            Свою згоду із запропонованим планом лікування Ви засвідчуєте підписом. У випадку вибору іншого плану лікування, який не відповідає стандартам лікування, Ви підписуєте окремий документ про відмову поліклініки щодо гарантійних зобов’язань.            У процесі лікування можливі зміни, які не включені до запропонованого плану і не указані в окремих документах, але можуть виникнути під час протезування (наприклад, депульпація окремих зубів, пришліфовування окремих зубів, виготовлення вкладок тощо).3. Гарантійні зобов’язання.             Гарантійні зобов’язання на протезування полягають у безкоштовному поновленні виконаної роботи протягом одного року, а МЗП – шести місяців після початку протезування при регулярному дотриманні належної гігієни порожнини рота і виконанні рекомендацій лікуючого лікаря. У випадку появи ускладнень (поломки ортопедичної конструкції, опірних зубів тощо) після закінчення гарантійного терміну перепротезування проводиться за рахунок пацієнта.4. Зі своїми правами як пацієнт ознайомлений.             З правилами прийому пацієнтів у ТОВ «Обласна стоматологічна поліклініка» ознайомлений, зобов’язуюсь їх виконувати та надавати повну інформацію лікарю щодо стану свого здоров’я.            Після детального розгляду плану обстеження та лікування, ознайомлення зі згодою та вартістю я добровільно і свідомо даю згоду на лікування. Для успішного результату лікування я беру на себе зобов’язання виконувати усі вимоги лікаря до мене як до пацієнта. Я не матиму претензій щодо оплати проведених втручань відповідно наряду.   Підпис пацієнта                                                   Підпис лікаря                                            Підпис платника                          Дата